影響前十字韌帶(ACL)傷後回場的隱形殺手
回場(return to play)，一直都是受傷的選手最渴望的事情。
「他什麼時候可以回來？」，是大家最關注的事情–教練、選手、觀眾都很期待。但是身為後勤角色的我們，絕對不能跟著起舞，必須謹守最後一道關卡。
因此，建立好的回場指標(打分數)而不操之過急，是非常重要的。這件事情能被做得很精細，也很容易變成靠感覺判斷，這是最危險的地方。(*專業的判斷，還是以醫療人員的意見為主)
本篇文章整理自2015年的Return to Play Conference，由對傷後回場有多篇研究的 Dr. Clare Ardern主講。【影片如下】
文末彩蛋：附具實戰價值的APP
2015 Return to Play Conference, Dr. Clare Ardern 主講
Dr.Clare Ardern。澳洲人。物理治療師
Return to play after ACL injury: the latest research
Dr.Clare Ardern
【重點摘要】
ACL受傷後的回場率
什麼影響ACL重建後的回場率？
你要如何確認你的運動員已經備好要回歸賽場？(從23:47秒開始，也是一開始最吸引我點開影片的主題)
【名詞解釋】ACL=前十字韌帶
在簡報的開始，Dr.Ardern先提到了Derrick Rose。
這位NBA原本的明日之星發生過什麼事，多數人應該都不陌生–在2012年他左膝的前十字韌帶徹底斷裂了。
看著這段簡報的影片，再配上今年Rose回春的表現，不得不為這位曾經的MVP喝采。
ACL受傷後的回場率
第一個問題：你認為經歷過ACL重建的人，有多少人重新再回到運動場上？90%？70%？
答案是65%(1)。(整合分析65篇研究-7556位患者)
這是指回到pre-injury level，但真正回到「競技運動」場上的只有55%的人。(這裡應該是講者的小失誤，回去翻了一下研究應該是44%而已)
看這邊不免讓人納悶：這些人接受手術不就是為了回到場上嗎？怎麼回場的人卻這麼少？
第二個問題：你認為經歷過ACL重建手術，要多久的時間才能回去比賽？
如果我們在手術的一年後問這些運動員，只有1/3的人會回答他們可以重新回到pre-injury level的狀態(2)。
這麼低的數字只能說差強人意，或許是我們對選手的恢復期望太高了。所以我們將範圍拉寬一點，去找術後2~7年的選手來調查；發現平均手術後回場的時間是39.6±13.8個月。(3)
這些人中有2/3的人回答他們有一度回到pre-injury level；但只有1/3的人真正延續生涯，重新回到競技運動場上。
※Jeff註解：問題一指的65%，是重新回到運動場上，哪怕是一秒也算。問題二看的是更長遠的結果。
圖1.回場率和術後時間的關係。RTP=Return to play。Jeff製作
經過了一連串的統計後，我們簡化出像圖1.這樣的圖表。在手術後兩年左右的時間，回場的比率是最高的，但之後會開始出現遞減。
這之間造成他們不再回來的因素(退休？轉換運動？…)，還有四年後的狀態會不會下降到0%，都是我們有待追蹤的。
有手術處理的ACL是這種表現，那沒有經過手術處理的恢復狀況是如何呢？
研究調查122運動員(4)，分成兩組；一組接受立即的手術治療，一組採用復健的方式(但讓受測者選擇之後是否要讓手術介入療程)，並追蹤他們兩年和五年後的狀態。
最後的結果如圖2.，無論有沒有接受手術在兩年後大家的膝蓋功能是沒有差別的。
延續圖2.的三種情況，兩年後的回場率分別是44%、40%、30%(如圖3.)，也沒有任何顯著差異。
圖2.
圖3.
最驚人的或許還是這個(下圖)，無論選擇哪一種療程，五年後大家留在場上的機率是差不多的
ACL的傷害有這麼簡單，不用動手術就可以回場了嗎？會是因為他們(上述的運動員)從事的都是輕鬆簡單的運動，才造成這麼高的回場率嗎？
根據一篇挪威的研究(5)，將各運動項目依照扭轉性(pivoting)＆碰撞性的成分，區分運動難度的等級，並比較有/無接受手術的回場率。
在被他們定義為Level 1的運動員(有軸心腳需求、有碰撞，例如籃球、足球)裡，有接受手術和沒接受手術的回場率分別是62%和55% →無顯著差異
在被他們定義為Level 2的運動(有軸心腳需求、無碰撞，例如滑雪、網球)裡，有接受手術和沒接受手術的回場率分別是78%和89% →無顯著差異
Dr.Clare Ardern表示：
所以如果你建議一個運動員去接受ACL的手術，只單純是因為他說他想要回到運動場上，那就太好玩了。因為過去已經有這麼多的研究結果，告訴我們事情發展不如我們所料。
※Jeff補充：ACL斷裂的case就另當別論，還是交給醫生判斷為主。還有回場的定義每個人可能多少不同，這會造成Dr. Ardern研究結果和其他研究矛盾，都還有待討論。
什麼影響ACL重建後的回場率？
那到底是什麼造成這些運動員無法到場上？真的是單純地因為復健不如預期嗎？
當我們將65篇研究-7556位患者的數據放在一起(1)，我們發現手術超過3年以上的人，他們平均的數據如下
Hop test symmetry＞85%｜患側腳的單腳跳距離，至少達到85%健側腳的單腳跳距離
Muscle strength＞90%｜股四頭肌和腿後肌群的力量，跟健側腳只有10%內的差距
Stable knee
很明顯這些運動員已經有不錯的膝蓋功能了，但他們並沒有全都回到場上。為什麼？
太著重在物理層面，讓我們都忘了討論心理…
『我害怕再度受傷…』–從這些沒有回到場上的運動員口中默默吐出的話，是調查排名第一的原因。
但相對地，心理調適、準備得越好的選手有更高的機率回到場上(影響程度effect size=0.87)。或者說，越不擔心二度受傷的選手，有越高的可能回到過去的水平(影響程度=0.67)。
這兩種不同心態的人，讓他們去做單腳跳躍的測試，會發現其實影響程度並不大(影響程度=0.3)。換句話說，如果只看物理性的恢復狀態，其實他們都已經屬於可以回到場上的運動員了。
心理層面的影響比我們想得還大。心理素質強大的選手，有更高的回場率、更快的復原速度、回場後有更成功的狀態。
即便像Rose這樣高級別的運動員，2013年3月的時候其實就已經具備回場的條件了，但直到半年後他才真正回歸比賽。
NBA公牛隊 Derrick Rose 的復健之路。Jeff繪製，圖片取自Clipart Library。
如何確認你的運動員已經備好要回歸賽場？
圖4.
這邊不談任何物理性的測驗。Dr. Ardern分享了她PhD做的研究–他們在這份研究中給運動員問卷，調查他們準備回場的心理程度。
這份問卷有12道問題，他們發現一旦分數超過56分，他們有八倍的機率回到場上。(如圖4.)
重點是，這份問卷我們現在就可以在APP Store下載得到，它叫做ACL-RSI。
Apple、Android系統都有。
如果真的要說–聽完這30分鐘的簡報能帶走什麼，大概就是這個了吧。
最後，Dr. Ardern也提醒大家不要被這些東西混淆了，ACL的受傷的確有需要手術介入的時候，只是關鍵是–並不是每個人都需要。還有，心理的問題終究影響生理，做了手術也不保證就能回到場上。
聽這種簡報的好處是有人會幫你找齊大量的資料，節省不少時間。而且像Dr. Ardern這類的講者，最厲害的地方就是每篇拿出來的研究都是自己的…
這麼多篇關於Return to Play的研究，也不難看出她對這個領域投入之深。
心理的問題確實該被考量進每一位患者的回場進度之內，甚至在肌力訓練過程中都可能受到心理影響。因為過去公司的關係，我們碰過非常多ACL術後的患者。(大約有50%的男性是ACL曾經有傷害的)
這些人之中有些人復原得很好，也有些人動了兩次刀還是一樣。老實說碰到那種膝蓋稍稍彎曲一下就哇哇叫的人，我們教練帶起來也滿挫折的。
當你了解這些之後，再回頭看看這幾年Derrick Rose的經歷，從傷後歸隊—找不回身手—被交易—大小傷不斷—來回轉隊—一度萌生退意—到今年的回春，不得不敬佩這位輾轉快成為老將的球員，讓我們見證運動員的偉大。如果當年Dr. Ardern知道他後面還有這麼多波折再等著他，應該會更加有感觸吧！
【REFERENCES】
Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F., & Feller, J. A. (2011). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. British Journal of Sports Medicine, 45(7), 596–606.doi:10.1136/bjsm.2010.076364
Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F., & Feller, J. A. (2010). Return to the Preinjury Level of Competitive Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery. The American Journal of Sports Medicine, 39(3), 538–543.doi:10.1177/0363546510384798
Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2011). Return-to-Sport Outcomes at 2 to 7 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery. The American Journal of Sports Medicine, 40(1), 41–48.doi:10.1177/0363546511422999
Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., & Lohmander, L. S. (2010). A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. New England Journal of Medicine, 363(4), 331–342.doi:10.1056/nejmoa0907797
Grindem, H., Eitzen, I., Moksnes, H., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2012). A Pair-Matched Comparison of Return to Pivoting Sports at 1 Year in Anterior Cruciate Ligament–Injured Patients After a Nonoperative Versus an Operative Treatment Course. The American Journal of Sports Medicine, 40(11), 2509–2516.doi:10.1177/0363546512458424
