案例分享：髕骨韌帶斷裂的術後回場過程
台灣疫情這幾天大爆發，許多客戶都因此相繼停練，我也正好利用這段空檔來整理些前陣子的資料。
其實我平常就有個習慣–工作時會幫自己找想寫的文章主題。有的是自己在帶訓練中、和客戶問答中所得到啟發，有的則是自己憑空創造出來的靈感。有時候對於某個問題產生好奇，就會想花點時間去找答案。
所以手上一直都有一些待寫、想分享的資料，只是不見得有時間和動力來把它串聯成文章。
今天要分享的這個個案為左腳髕骨韌帶斷裂並經手術縫合的男性。
從事教練這工作以來，碰過很多前十字韌帶(ACL)斷掉而來接受訓練的人，也是最常遇到的案例；但髕骨韌帶斷裂的我還是第一次處理。
髕骨韌帶斷裂算是非常少見的傷害，每年意外的發生率只有0.68/100,000人(1)，甚至遠小於髕骨骨折的機率，因此能參照的資料相對少很多。
感謝治療師朋友的引薦，讓自己又多了一項全新體驗，我也為此做足功課準備。
廢話不多說 讓我們繼續看下去..
說到髕骨韌帶受傷，台裔NBA球員-林書豪也曾經遭逢此一大傷。圖片來源：abc7ny.com
關於髕骨韌帶
髕骨韌帶(patellar tendon)，也有人稱作髕骨肌腱。
引用侯宗保醫生的說法
“會這樣稱呼的原因，是因為他的構造及位置特殊：他是股四頭肌的延長延伸，因此可稱為肌腱。但他的組織型態又太緻密了，因此也有人稱為韌帶。”
我個人習慣稱髕骨韌帶，因此這邊文章就以此稱之。
髕骨韌帶長在股四頭肌肌腱之下，並將髕骨包在下層，因附著在股骨遂形成髕骨股骨關節。因為獨特的解剖位置，它的命運深受股四頭肌的狀態牽連。一旦股四頭肌肌力不足、 收縮不及、過度使用、拉傷，就可能會跟著陪葬。
強壯且穩定的膝關節，是我們改變方向和跳躍的利器。為了要完成這些任務，膝蓋周邊的結締組織必須發展得夠強大才行。對成年男性(無髕骨肌腱病變者)來說，髕骨韌帶可承受到17.5倍的體重重量，才會造成髕骨韌帶斷裂。(5)
的確，這麼粗勇的東西，要因為一次劇烈的落地而斷裂其實並不容易。通常是因為慢性的磨耗，再看壓倒駱駝的最後一根稻草什麼時候出現。
在運動傷害學，依Blazina’s classification將髕骨韌帶斷裂視為最末期(第四期)的髕骨肌腱病變，也就是俗稱的跳躍膝(2)。
跳躍膝—想必各位讀者都很熟悉這個惡名昭彰的名字，存在各類跳躍型運動項目裡面。
根據研究顯示(3)，排球選手中有44%的盛行率，籃球員則有31%。就我自己帶高中甲組排球隊的經驗來看，我可以保證這數字一點也不誇張。
所以你可以將它想像是最嚴重版的跳躍膝—操到直接斷裂。
不過，如果將髕骨韌帶斷裂通通推給跳躍膝有失公允。因為，其實只有5%髕骨韌帶斷掉的患者(4)，在受傷前經歷跳躍膝。(註)
一個急性的狀況，無論是間接(例如，突然地股四頭肌離心收縮)或直接地撞擊髕骨韌帶，都可能造成髕骨韌帶斷裂。
註：該研究列為第一名的因素為曾經歷膝蓋手術–佔16%，接下來才是跳躍膝。但如果考量原發性的話，我認為跳躍膝還是一個很關鍵的因素
髕骨韌帶斷裂的當下，可以感覺到撕裂或是聽到啪的聲音。因為斷裂的緣故，髕骨少了一條肌腱的固定，將無法繼續維持在原位，所以會翹起來往上跑。
髕骨韌帶斷裂後，行走是有可能的。但可以觀察到膝蓋不穩定以及極度疼痛感。關節周圍的腫脹、瘀血、痠痛感，這些也都是明顯的症狀。
個案背景
個案年紀30出頭，是一位重度籃球愛好者。平日打籃球的天數3~5天，強度偏高，也都有爭戰各大小盃賽的經驗。
在長期接受大量且高強度的任務下，身體終究迎來超載的一天，似乎也不那麼讓人感到意外。
慶幸個案性格開朗(?)，對於復健的心態正向，但在受傷之後也難掩無奈。畢竟從原本高達5次的打球頻率突然降為0次，渴望回歸球場的心情可想而知。
其實這並不是他第一次下肢受傷。早在3-4年前，右腳就有一次髕骨韌帶完全斷裂並接受手術的經驗。到了去年九月，換成左腳的髕骨裂開+髕骨韌帶部分撕裂，因此又再動了一次手術。
在第一次受傷前，他是完全沒有重訓習慣的。但之後有積極接受治療、復健，目前右腳的肌力和活動度都勝過現在剛動完刀的左腳。可惜之後並沒有保持重訓的習慣，因此我依舊將他歸類為重訓經驗不豐的客戶，動作的安排多採簡單、基本為主。
我參照的模板是美國威斯康辛大學 (University of Wisconsin，簡稱UW)所提供的計畫。
UW將訓練計劃分五期，再確認我們所位的時間點後，接下來就開始著手訓練了。
由於缺乏回場的指標，我自己是設定以腿圍做為標準，力求兩腳圍度相近，希望將失用的肌肉練回來。
再來，則是讓個案單腳收縮時肌肉顫抖的情況能夠減緩，以應付輪轉快速的籃球賽，並讓他能放心將重量施予在患側上。
(顫抖的原因可參考這裡)
很顯然現階段髕骨韌帶是比較虛弱的，因此強化它周邊和它負責同樣功能(膝蓋伸直)的肌肉絕對是目標之一。
最後附加的目標，是希望透過肌力訓練降體重，減輕膝蓋的負擔。所以每次來訓練，也不單只練下半身而已。
這個傷的撕裂程度越小，預後恢復的效果越好(廢話)；越早開刀，效果也比延遲開刀的人好。
大部分的人也都能回歸正常生活和工作。至於能不能回歸球場，則要視患者的年紀、受傷的嚴重程度、恢復的肌力水準而定。
但依照過去的研究調查，有52~100%的人都能回歸運動場。根據Boublik等人的報告，有一個案例是22個職業足球員，其中19個都有回到他們受傷前的水準。Nguyen等人也發現，12位髕骨韌帶斷裂的NBA選手中，有75%都能回到傷前水準。(不過傷後兩個球季，他們整季上場的時間都有顯著下降)
所以初期我對於訓練預後的期待是非常樂觀的。
可以看到影片中初期在做股四頭肌離心動作的時候，儘管只有一片的高度，關節不穩定的情況仍非常嚴重。但經過三個月的訓練，主要針對單邊肌力加強，情況已有明顯改善。
腿圍的紀錄從一開始的(左:61.1/右:65.2)到最後的(左:62.5/右:65.7)，也有趨於相近。
不過個案在訓練時還是會反應左側股四頭肌沒有出力的感覺，仍有待更長時間的訓練觀察。
唯一美中不足的是，體重從最初的89.6到最後訓練的91.6，中間甚至一度飆到91.8(體脂率增加0.9%)。
三個月的訓練結果，很可惜和我自己的預期還是有不少落差。從我自己的觀點來看，其實我並不這麼肯定個案已具備回場的條件，也難保不會有二度受傷的可能。
但個案已有回歸球場的信心(在訓練的後期，連續兩周打全場無異狀)且自認會維持自主訓練、慢慢增加打球的強度；所以盡了告知的義務後，也就將決定權交由他做主。
期待未來在文獻上能查詢到更多成果報告，還有明確的回場指標。並祝我們的個案能逐步恢復至受傷前的水準。
【REFERENCE】
Negrin, L. L., Nemecek, E., & Hajdu, S. (2015). Extensor mechanism ruptures of the knee: Differences in demographic data and long-term outcome after surgical treatment. Injury, 46(10), 1957–1963. doi:10.1016/j.injury.2015.06.042
Grondin, Jérôme & Menu, P. & Garraud, Thomas & Mesland, O. & Dauty, Marc & Fouasson-Chailloux, A.. (2019). Return to Sport After Patellar Tendon Rupture:a Systematic Review. Muscle Ligaments and Tendons Journal. 09. 517. 10.32098/mltj.04.2019.05.
Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33:561–7.
Gilmore JH, Clayton-Smith ZJ, Aguilar M, Pneumaticos SG, Giannoudis PV. Reconstruction techniques and clinical results of patellar tendon ruptures: Evidence today. The Knee.2015;22:148–55
Soumare B, Amine M, Sidibe S, et al. Patellar tendon rupture. MOJ Orthop Rheumatol. 2018;10(5):341-344. DOI: 10.15406/mojor.2018.10.00445
